市民在榆林市第一医院榆林院区医保办理窗口咨询业务。王婷　摄

“住院花了四万多元，我估摸着医保能报三万元左右，剩下的自己先垫上，回头再找保险公司。结果医院工作人员说，我买的‘陕西全民健康保’直接线上同步结算了，个人只掏四千多元。”

6月2日，榆林市第一医院榆林院区结算窗口前，刚办完出院手续的白飞有些意外。他没想到，这份商业保险能在医院窗口“一键搞定”。

过去，医保结算有三个“难题”：医院资金周转慢，药企回款难，群众报销跑断腿。每一个都让老百姓头疼不已。

2024年底，国家医保局在全国医疗保障工作会议上亮出改革信号——医保“三结算”，即医保即时结算、医保直接结算、医保与商保“同步结算”，并被确定为2025年的重点任务。榆林脱颖而出，成为全国首批、陕西唯一的改革试点城市。

三个难题，都用“改革”这一个解法。榆林用自己的“三结算”实践蹚出一条新路。

线下转线上，次日到账

◆即时结算解决医院“垫资”难题

“患者康复出院，医保报销后只需要缴纳个人支付部分，群众得到了实惠，但是资金压力给到了医院。”榆林市星元医院院长王建睿说。

2025年4月30日之前，该院向医保部门提交的结算申请周期是30天，每月需垫付医保资金1000多万元至2000万元，资金周转压力巨大。 4月30日，陕西省首笔通过“T+1”即时结算系统拨付的27.84万元职工及居民医保基金到达星元医院账户，标志着该系统在榆林正式上线，实现了从“按月拨”到“次日付”的跨越。

“以前医院会在每个月的月初申报上个月发生的医疗费用，资金到账周期为30天左右，现在医院每天核对费用，每周提交一次申请，申请之后第二个工作日资金就能到账。及时回笼的资金可以用于医院日常运行，保障了医院的良性运转。”榆林市第一医院榆林院区的财务人员张卫平同样感受到了“T+1”带来的明显变化。

从线下到线上，从30天到1天，这个变化用了不到半年时间，但着实让市医保局的专班人马“忙得够呛”。

“全国试点改革意味着没有经验可以借鉴，没有模板可以照搬，考察了一圈回来后发现还得自己干，我们这一班人从思路梳理到系统搭建，再到反复试验上线，前后磨合了几个月。”市医保局党组成员、副局长刘小艺回忆道。

目前，榆林搭建起集报销数据集成、审核、申报、结算、拨付、对账于一体的“即时结算”系统，该系统具有双审核功能。由定点医疗机构发起医保基金即时结算的申请后，医保经办机构及时受理，同时进行对账审核和智能规则审核，再根据拨付资金比例推送至财务部门予以复核、拨付，确保基金账实相符、安全运行。系统显示，即时结算实行以来，医保中心向全市40家医疗机构累计拨付医保基金6.73亿元。

更重要的是，即时结算不仅是“资金提速”，更是“管理提质”。日核对机制倒逼医疗机构细化医保费用管理，及时发现并修正诊疗过程中的费用核算问题，推动医院从“粗放式管理”向“精细化运营”转型。

回款周期30天以内

◆直接结算解决药企“三角债”难题

如果说即时结算解决了医院的痛点，那么直接结算则直击医药行业的顽疾。

长期以来，医院采购药品后拖欠货款是常态。商务部2024年12月发布的《2024年药品流通行业运行统计分析报告》显示，全国630家药品批发企业对医疗机构的平均应收账款回款天数高达154天，较2023年不降反升。

“三角债”问题是多年来困扰企业并造成企业发展困难的严重问题。

“在没有开展直接结算的城市，我们要等3至6个月才能收到回款。但在榆林，医保部门直接跟我们结算，每月3日申报，当月就能收到货款，资金快速回笼帮助企业运行顺畅。”陕西华氏医药有限公司在榆林为300家医疗机构（包括村医务室）提供药品供应服务，榆林片区经理杨斌告诉记者直接结算方式的优势。

市医保局价采科负责人贺琼介绍，早在2020年，榆林的三级公立医疗机构就建立了集采药品药款线下直接结算工作流程，即医药企业申请、医疗机构对账审核、医保部门复核后拨付医保基金的模式。

2025年7月，榆林的直接结算由线下转为线上，主要针对市级三级公立医疗机构集采的全部药品。今年，直接结算在全市二级医疗机构全面推行，下一步还计划把医用耗材也纳入结算范围。

截至今年5月，全市通过线上直接结算累计支付给企业的药品货款超2.23亿元，惠及63家医药企业。

榆林大药房有限责任公司负责人张飞表示，这项政策的价值远不止“回款提速”，它还推动榆林构建起了医药供应链的“绿色生态圈”。药企回款周期缩短，资金周转效率提高，把更多资金投入到药品研发中，促进了企业的发展；同时还能优化配送服务，让集中采购的优质药品直接“送到”基层群众手里。

商保理赔“秒到账”

◆同步结算解决群众理赔难题

长期以来，商业健康保险被视为“鸡肋”——买时容易，赔时难。投保人先要收集发票、病历、费用清单，再提交申请，平均理赔周期为7至15天。

榆林在2023年就将这一困局打破。当年，“陕西全民健康保”推出，这是一款普惠型补充医疗保险，榆林市医保局改造医院系统与省平台接口对接，实现“陕西全民健康保”与医保基金同步结算。患者如果已经购买这个险种，在定点医院结算时，系统就会自动识别，如果符合理赔条件，商保赔付款项实时到账，无需额外申请，将“医保+商保”同步结算向前推进了一大步。

中国人民健康保险股份有限公司榆林分公司社保部经理高宇星介绍了这样一个案例：周大爷因肝脏恶性肿瘤住院治疗，医疗总花费累计高达71.6万元，经过基本医保报销后，仍需要个人自付32.7万元，他参保的“陕西全民健康保”及时介入，额外赔付了18.2万元。

此外，榆林的医院在全民健康保用户端发起月度结算申请，商保公司审核后在5个工作日内完成支付，确保医院垫资的理赔款拨付到位。截至今年5月底，榆林市已开展“陕西全民健康保”与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”同步结算的医疗机构达90家，累计结算8411人次，支付金额2788.59万元。

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医保“三结算”指的是国家正在推进的一套医保基金结算改革方案，它通过“即时结算”“直接结算”和“同步结算”三种模式，系统地解决传统医保结算中医院、药企和患者三方各自的“老大难”问题。

即时结算　解决医保基金给医院“打款慢”的难题。过去周期长达30至60天，现在出院后1个工作日内就能到账，结算模式也变成“日结月清”。

直接结算　医保基金跨过医院，直接跟药企结算。不仅斩断“医院—医保—药企”三角债，也保障了集采药品供应链稳定。药企收款则从过去至少3至6个月，到现在只需要1个月左右。

同步结算　将基本医保与商业健康保险打通，出院时医院窗口“一站式”完成医保和商保的合并结算，患者“零跑腿、零垫资”。

记者　王婷