榆林市第一医院医保报销窗口。任惠 摄

“每天一上班，我都要先登录系统看看有没有新的特例单议病例需要审核。”7月8日，在榆林市第一医院心内科二病区，主任韩建伦一边熟练地操作着电脑，一边介绍道，“有些病例情况复杂，按常规DRG分组结算肯定不合适，特例单议机制就是为这些病例‘量身定制’的解决方案。”

所谓特例单议，通俗讲就是特殊病例单独审核评议，是指在DRG付费（按照疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费）模式下，针对因特殊原因导致医疗费用与DRG分组支付标准偏离较大的病例，如住院时间长、医疗费用高、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。

严格评审流程 确保结果客观公正

自2019年被确定为省级DRG付费试点城市以来，榆林市积极探索医保支付方式改革，于2020年10月在省内率先启动DRG实际付费，通过建立并有效运用特例单议机制，助力医保支付方式改革取得显著成效。

为确保特例单议的公平公正，我市建立了严格规范的评审流程。从医疗机构提交申请，到医保经办机构初审、复审，再到专家线上评审，每个环节都有明确的标准和要求，全程留痕可追溯。

“评审专家都是从全市二级以上公立医院的专家库中随机抽取的，完全避开了与申报医院的利益关联。”市医保中心结算科室负责人介绍，“去年一家医院申报的罕见病病例，我们抽了3位不同医院的相关学科专家，他们各自独立评审，最后结果高度一致，充分体现了客观公正。”

解决后顾之忧 突破医疗技术瓶颈

榆林市作为全省首家构建特例单议全流程线上闭环管理机制的地级市，从医院申请、医保审核、专家评审到结果反馈仅需两周。而榆林市第一医院在这一机制的助力下，也不断突破医疗技术瓶颈。为提高院内心内科的知名度及核心竞争力，医院引进高端技术人才作为科室带头人，带来了先进的管理理念及介入技术，全面发展科室临床业务，把心内科的各项工作推向新的台阶。

“今年5月我们收治了一位房颤患者，就是特例单议机制的直接受益者。”韩建伦回忆道，“患者房颤频繁发作，药物治疗效果很差，我们决定采用三维磁导航指导下脉冲电场消融的方式治疗，这在榆林还是首例。手术很成功，有效阻断了异常激动的传导路径，患者现在心律正常，生活质量大大提高。”

但这场技术突破的背后，曾面临着费用难题。“这个病例的治疗费用高达9.85万元，若按党规DRG分组结算，医保支付远不够覆盖治疗成本。”韩建伦坦言，“当时我们确实有顾虑，担心这样的新技术因为成本问题难以推广。好在通过特例单议机制，最终医保基金支付提升至5.29万元，既减轻了患者负担，也让我们有底气继续开展新技术。”

三方协同商议 维护群众健康权益

据悉，自2020年DRG付费模式实行之初即启用了该机制，规范、透明、高效地补偿合理诊疗的特殊病例，解除了医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧。市医保局数据显示，2020年至今累计1.5万份病例纳入特例单议，涉及医保基金4.7亿元；联动1103名专家科学评审，历史整体通过率94.68%。

“从2020年以来的实践证明，全流程线上特例单议，高效应用本地专家资源，形成医保、医院、专家三方的高效协同商议，有力支持了疑难重症的收治，发挥了支付方式改革的正向激励作用，维护了参保群众的健康权益。随着线上特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。”榆林市医保局副局长刘小艺介绍道，下一步，榆林医保将加大支付方式改革创新力度，结合医保数据公开机制，定期分析发布全市DRG医疗机构的特例单议情况，赋能医疗机构发展。

记者 任惠 延丹