“三结算”是深化医保改革、推进高质量发展的重要举措。自２０２４年１１月被国家医保局确定为医保基金“三结算”试点城市以来，榆林从医疗端即时结算提速、供应端直接结算稳链、服务端同步结算便民三种模式协同发力，构建多层次、高效率医保结算体系，推动基本医保与商业保险深度融合，完善了多层次医疗保障体系。

即时结算，保障基金拨付“及时达”

前不久，在榆林市星元医院的结算窗口，２７万元的医保资金次日火速到账，首笔医保基金“Ｔ＋１”即时结算业务的完成，标志着榆林医保结算正式驶入“快车道”。

“过去，医院每月垫付的医保金近２０００万元，资金周转压力巨大。现在把出院后３０天的结算周期，缩短到出院后１天内实时结算，医保基金及时拨付到位。”榆林市星元医院院长王建睿说，这种结算方式，大大缓解了医院的资金垫付压力，让回笼资金能够用于医院日常运行。

在推进医保基金与医疗机构结算工作中，榆林创新推出“Ｔ＋１”即时结算模式，使医保经办机构与医疗机构的结算周期从３０天压缩至１个工作日，实现了业务流、信息流、资金流全流程无缝衔接，定点医药机构“无感”但“医保回款”日日到账。目前，全市８家试点医疗机构累计申报医保基金５７９０万元，医保基金实际拨付２６０８万元。

依托全国统一医保信息平台增加医疗费用“即时结算”相关功能模块，榆林将新增的“日拨付”流程与原有的“月结算、年清算”流程相衔接，保证医疗机构及时对账、申报，医保基金及时拨付到定点医疗机构，搭建上线了集报销数据集成、核查、申报、结算、拨付、对账于一体的“即时结算”系统，实现了闭环管理。

此外，榆林还创新推出即时结算系统双审核功能，由定点医疗机构发起申请医保基金即时结算后，医保经办机构及时受理，并进行对账审核和智能规则审核，再根据拨付资金比例推送至财务部门复核予以基金拨付，确保基金账实相符、安全运行。

直接结算，助推医药集采“不断链”

医保基金与医药企业的直接结算，可减轻企业的资金周转压力，加速资金的回流，从而更有效地支持企业进行资金规划和管理，使得企业能够及时支付给上游生产厂家的药品、器械等采购费用。

“在国家实行医保基金结算以前，我们和医疗机构直接结算，结算周期长达３至６个月。资金长时间无法回笼，公司垫资压力巨大。现在医保基金直接和我们企业结算，只要按月申报，当月就能收到货款。”榆林鸿业医药总经理曹莉莉说，资金回笼周期大幅缩短，企业可以将更多资金投入到药品配送服务优化和供应链完善上。

自２０２０年起，榆林三级公立医疗机构已建立了集采药品药款线下直接结算工作流程，即医药企业申请、医疗机构对账审核、医保部门复核后拨付医保基金的模式。截至目前，市级医保经办机构已向市级三甲公立医疗机构供应集采药品的３９家医药企业结算集采药品药款４．５５亿元。

“今年３月份，我们开展了医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业在线直接结算，系统实测工作整体结算流程通畅，成功支付７笔，达到了预期目标，直接结算工作由线下转为线上。”市医疗保障局副局长刘小艺介绍，目前，直接结算平台已进一步实现优化提升，实现在全市全面推行药品直接结算模式。

同步结算，“一站式”便捷又惠民

在榆林市第一医院，患者家属姬彩琴拿着一沓票据在医保结算报销窗口等待工作人员办理，不一会儿她便完成了这项出院前的最后一道手续。

“我家人这次治疗花了十多万块，医保报销了不少。以前报销得在医保局和保险公司两头跑，还要准备一大摞资料，办手续就得３到５天。现在改革后对我们老百姓来说，既方便又实惠。”姬彩琴说。

好政策就是为惠民。自２０２３年陕西全民健康保推出实施以来，市医保局积极推进全民健康保与基本医保基金同步结算报销，定点医疗机构与商保公司签订协议后，通过改造医院ＨＩＳ系统与省平台接口对接，实现陕西全民健康保与医保基金同步结算。

同时，定点医疗机构在全民健康保用户端发起月度结算申请，商保公司审核完毕后于５个工作日内完成支付，并按时将定点医疗机构垫资的陕西全民健康保理赔款拨付到位。截至目前，全市已开展陕西全民健康保与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”同步结算的医疗机构达９０家，累计结算７４０８人次，支付２５１４．２５万元。

“医保与商业保险公司的同步结算，通过系统自动完成基本医保报销与商业补充保险的同步审核与支付，既省去了患者分别向医保部门和保险公司提交纸质票据的繁琐步骤，又消除了传统结算模式下因时间差导致的垫资压力，使参保群众能够更快地获得医疗费用补偿，增强了医疗保障的及时性和有效性。”刘小艺说。

记者李志东